《西充县城乡特困供养人员就医管理实施办法》政策解读

时间:2023-02-24 11:44 | 来源:西充县医疗保障局

根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)《四川省社会救助实施办法》(省政府令第286号)《四川省特困人员救助供养工作规程》(川民发〔2017〕155号)和《南充市医疗保障局关于进一步规范城乡特困供养人员就医管理工作的通知》(南医保办〔202167号)等规定,为进一步加强全县城乡特困供养人员就医管理,规范城乡特困供养人员收治、诊疗服务行为,有力确保城乡特困供养人员“老有所养、病有所医”,维护医保基金和医疗救助资金安全有效使用。经充分调研,结合全县实际,县人民政府办公室印发了《西充县城乡特困供养人员就医管理实施办法》(以下简称《实施办法》)。

一、《实施办法》的出台背景

2019年3月,按照机构改革要求,城乡特困供养人员就医管理职能由县民政局划转新组建成立的县医疗保障局承担。历经三年多的努力,全县城乡特困供养人员就医得到了有力保障。但在监管过程中,县医疗保障局也发现了一些违规问题。如个别定点医疗机构采取不正当手段跨县(市、区)拉送病人、不严把出入院指征将门诊转住院治疗、诊疗过程中过度治疗和过度检查等,既严重破坏诊疗秩序浪费医疗资源,又对医保基金安全运行造成极大影响。为进一步加强全县城乡特困供养人员就医管理,规范城乡特困供养人员收治、诊疗服务行为,有力确保城乡特困供养人员“老有所养、病有所医”,维护医保基金和医疗救助资金安全有效使用。县医疗保障局牵头草拟了《实施办法》,并报请县人民政府审议通过后印发实施。

二、《实施办法》的总体要求

《实施办法》强调坚持以人民为中心,城乡特困供养人员就医严格按照“就近就急就医,逐级转诊转院”的原则进行管理。《实施办法》明确的主要任务是进一步加强全县城乡特困供养人员就医管理,规范城乡特困供养人员收治、诊疗服务行为,有力确保城乡特困供养人员“老有所养、病有所医”,维护医保基金和医疗救助资金安全有效使用。《实施办法》明确的工作目标是,进一步规范西充县所有参加城乡居民基本医疗保险的城乡特困供养人员就医管理工作。

三、《实施办法》的工作重点

《实施办法》工作重点共包括管理对象、管理原则、就医管理、监督管理和工作要求5个部分。

(一)管理对象

将经县民政局确认身份并参加城乡居民医保的全县城乡特困供养人员纳入规范管理范围。

(二)管理原则

严格按照就近急就医,逐级转诊转院”的原则对城乡特困供养人员就医进行管理

(三)就医管理

严格执行分级诊疗制度。一是明确首诊接诊定点医疗机构。原则上将城乡特困供养人员属地、发病地(集中供养的特困人员按照特困人员供养机构所在属地)乡镇卫生院(含中心卫生院)、社区卫生服务中心等县级以下公立定点医疗机构作为城乡特困供养人员住院首诊接诊定点医疗机构。二是实行县域内转诊报备制度。对城乡特困供养人员县域内就医,进行门诊治疗需转诊转院的,由首诊定点医疗机构填报《西充县城乡特困供养人员转诊单》;进行住院治疗需转诊转院的,由首诊定点医疗机构填报《西充县城乡特困供养人员转诊单》,同时在医保信息管理系统里办理转诊转院。原则上实行逐级转诊,转诊接收定点医疗机构凭首诊定点医疗机构或下级定点医疗机构出具的病情鉴定证明和经乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心、民政所确认后的《西充县城乡特困供养人员转诊单》方可办理入院。同时,由填报定点医疗机构负责,在48小时内将转诊情况报县医疗保障中心备案。三是实行城乡特困供养人员县域外转诊审批制度。对城乡特困供养人员县域内就医确实因病情需要转诊转院县域外上级定点医疗机构的,必须经县级公立医疗机构诊治并确认,填报《西充县城乡特困供养人员转县外就医审批表》,报县医疗保障中心审批后方可按程序转诊转院。县域内民营定点医疗机构转诊转院县域外上级定点医疗机构的,必须经县人民医院诊治并确认,填报《西充县城乡特困供养人员转县外就医审批表》,报县医疗保障中心审批后方可按程序转诊转院。四是实行城乡特困供养人员县外长期居住生活备案制度。对城乡特困供养人员在县外长期居住生活的,经属地乡镇(街道)核实后,由乡镇人社中心填报《西充县城乡特困供养人员县外居住备案单》,注明长期居住生活的地方,及时报县医疗保障中心备案。就医管理按《南充市医疗保障局关于进一步规范城乡特困供养人员就医管理工作的通知》(南医保办〔202167号)文件执行,在当地乡镇卫生院(含中心卫生院)、社区卫生服务中心等县级以下公立定点医疗机构首诊

(四)监督管理

一是严格病人收治管理。禁止任何定点医疗机构采取“不正当手段”跨区域接送特困人员住院。如经查实涉及病人三人次及以上的,属于《南充市人力资源和社会保障局关于进一步加强定点医疗机构医保服务行为监督管理的通知》(南人社通〔2017〕627号)文件规定中的“情节严重”,经县医疗保障局核实后,一律按规定由县医疗保障中心暂停医保服务协议。二是严格出入院指征。各定点医疗机构不得收治不符合入院条件的城乡特困供养人员。城乡特困供养人员住院治疗病情符合出院指征或患者本人(包括其监护人)自愿要求出院的,应当及时办理出院手续。对无正当理由拒绝出院的城乡特困供养人员,由定点医疗机构及时通知所属乡镇(街道)民政部门接回。三是严格住院情况核查。根据医疗机构的报备信息,由县医疗保障局定期或不定期对城乡特困供养人员住院情况进行核查,重点核查跨县(市、区)住院是否存在拉病人住院情况、同一城乡特困供养人员同一年度同一医疗机构合计住院3次以上或不同定点医疗机构合计住院6次以上特困人员住院情况。医疗机构擅自接收无转诊转院手续的城乡特困供养人员住院的或未按规定进行备案(审批)登记的,所发生的医疗费用医保部门将不予结算,已结算的将予以追回,并按相关法律法规进行行政处罚。四是严格问题线索移交。县医疗保障局在监管过程中如发现公办集中供养机构负责人向定点医疗机构介绍推荐病人并收取回扣等问题,应及时将相关线索移交给纪检监察部门和卫健局。严格查处涉嫌骗套取医保基金或医疗救助资金的医疗机构或个人,对情节严重的依法依规移交纪检监察部门或司法机关追究法律责任。

(五)工作要求

一是加强宣传引导,要求各乡镇人民政府、民政局、卫健局、医疗保障局等相关部门和定点医疗机构切实加大宣传力度,着力提高城乡特困供养人员就医政策的知晓度,积极引导城乡特困供养人员科学合理就医。二是规范诊疗服务,要求各定点医疗机构准确把握相关政策,按规定收治城乡特困供养人员,坚持因病施治,科学制定治疗方案。完善自我管控机制,协助做好在院城乡特困供养人员的日常管理。三是强化联动协调,要求县医保局、卫健局、民政局和各乡镇、街道人民政府等部门,强化协同联动,切实做好城乡特困供养人员就医管理和服务,确保城乡特困供养人员病有所医、规范治疗。

四、《实施办法》的施行时间及有效期

《实施办法》自2023年2月14日起施行,有效期5年。

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