西充县人民政府办公室关于印发《西充县城乡特困供养人员就医管理实施办法》的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，县级相关部门：
《西充县城乡特困供养人员就医管理实施办法》已经第十七届县政府第27次常务会议审议通过，现印发给你们，请严格遵照执行。
西充县人民政府办公室
2023年2月14日
西充县城乡特困供养人员就医管理实施办法
为进一步加强全县城乡特困供养人员就医管理，规范城乡特困供养人员收治、诊疗服务行为，有力确保城乡特困供养人员“老有所养、病有所医”，维护医保基金和医疗救助资金安全有效使用，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）《四川省社会救助实施办法》（省政府令第286号）《四川省特困人员救助供养工作规程》（川民发〔2017〕155号）和《南充市医疗保障局关于进一步规范城乡特困供养人员就医管理工作的通知》（南医保办〔2021〕67号）等规定，结合我县实际，特制定本办法。
一、管理服务对象
西充县所有参加城乡居民基本医疗保险的城乡特困供养人员。
二、基本原则
城乡特困供养人员就医严格按照“就近就急就医，逐级转诊转院”的原则进行管理。
三、就医管理
（一）严格人员身份确认
1.建立对接协调身份确认机制。由县民政局社会救助福利中心负责，在每月10日前，将当月动态调整公示后的城乡特困供养人员名单推送至县医疗保障中心信息股，确保5个工作日内在医保信息系统里进行人员信息更新。
2.强化城乡特困供养人员入院（转诊）前身份核实。城乡特困供养人员在县域内定点医疗机构进行住院治疗，收治定点医疗机构应认真核实城乡特困供养人员身份信息及转诊转院手续，并在48小时内（节假日顺延）报县医疗保障中心备案。
（二）严格诊治病种管理
参照四川省卫健委制定的《贫困地区县乡两级医疗机构应治病种目录》（见附件1）规定，县域内定点乡镇卫生院诊治《乡镇级医疗机构应治病种目录》中的70种常见病、多发病，确因医疗技术服务能力不足无法诊治的，可直接转送片区中心卫生院诊治。
（三）严格首诊接诊管理
原则上城乡特困供养人员属地、发病地（集中供养的特困人员按照特困人员供养机构所在属地）乡镇卫生院（含中心卫生院）、社区卫生服务中心等县级以下公立定点医疗机构为城乡特困供养人员住院首诊接诊定点医疗机构。首诊接诊定点医疗机构不得以任何理由拒绝、推诿诊治，一经发现查实后，将由县医疗保障中心暂停医保服务协议2-6个月，并报县卫健部门予以处理。
（四）严格转诊转院管理
1.实行城乡特困供养人员诊疗属地管理原则。城乡特困供养人员因病就医，严格执行分级诊疗制度。如因诊疗条件有限、病情严重等原因，首诊定点医疗机构无法诊疗的，由首诊定点医疗机构填报《西充县城乡特困供养人员转诊单》（见附件2），经定点医疗机构主要负责人签字盖章后，报属地乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心、民政所负责人签字盖章确认，方可转入其他医疗机构医治。
2.实行城乡特困供养人员县域内转诊报备制度。城乡特困供养人员县域内就医，进行门诊治疗需转诊转院的，由首诊定点医疗机构填报《西充县城乡特困供养人员转诊单》；进行住院治疗需转诊转院的，由首诊定点医疗机构填报《西充县城乡特困供养人员转诊单》，同时在医保信息管理系统里办理转诊转院。原则上实行逐级转诊，转诊接收定点医疗机构凭首诊定点医疗机构或下级定点医疗机构出具的病情鉴定证明和经乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心、民政所确认后的《西充县城乡特困供养人员转诊单》方可办理入院。确认后的《西充县城乡特困供养人员转诊单》由填报定点医疗机构负责，在48小时内（节假日顺延）将扫描件或拍照图片报县医疗保障中心备案。
3.严格实行城乡特困供养人员县域外转诊审批制度。城乡特困供养人员县域内就医确实因病情需要转诊转院县域外上级定点医疗机构的，必须经县级公立医疗机构诊治并确认，填报《西充县城乡特困供养人员转县外就医审批表》（见附件3），报县医疗保障中心审批后方可按程序转诊转院。县域内民营定点医疗机构转诊转院县域外上级定点医疗机构的，必须经县人民医院诊治并确认，填报《西充县城乡特困供养人员转县外就医审批表》，报县医疗保障中心审批后方可按程序转诊转院。
4.加强县外长期居住生活城乡特困供养人员就医管理。城乡特困供养人员在县外长期居住生活的，属地乡镇（街道）核实后，由乡镇人社中心填报《西充县城乡特困供养人员县外居住备案单》（见附件4），注明长期居住生活的地方，及时报县医疗保障中心备案。其就医管理按《南充市医疗保障局关于进一步规范城乡特困供养人员就医管理工作的通知》（南医保办〔2021〕67号）文件执行，在当地乡镇卫生院（含中心卫生院）、社区卫生服务中心等县级以下公立定点医疗机构首诊。
四、监督管理
（一）严格病人收治管理。禁止任何定点医疗机构采取“不正当手段”跨区域接送特困人员住院。如经查实涉及病人三人次及以上的，属于《南充市人力资源和社会保障局关于进一步加强定点医疗机构医保服务行为监督管理的通知》（南人社通〔2017〕627号）文件规定中的“情节严重”，经县医疗保障局核实后，一律按规定由县医疗保障中心暂停医保服务协议。
（二）严格出入院指征。各定点医疗机构不得收治不符合入院条件的城乡特困供养人员。城乡特困供养人员住院治疗病情符合出院指征或患者本人（包括其监护人）自愿要求出院的，应当及时办理出院手续。对无正当理由拒绝出院的城乡特困供养人员，定点医疗机构应及时通知所属乡镇（街道）民政部门接回。
（三）严格住院情况核查。根据医疗机构的报备信息，医疗保障局定期或不定期对城乡特困供养人员住院情况进行核查，重点核查跨县（市、区）住院是否存在拉病人住院情况、同一城乡特困供养人员同一年度同一医疗机构累计住院3次以上或不同定点医疗机构累计住院6次以上特困人员住院情况。医疗机构擅自接收无转诊转院手续的城乡特困供养人员住院的或未按规定进行备案（审批）登记的，所发生的医疗费用医保部门将不予结算，已结算的将予以追回，并按相关法律法规进行行政处罚。
（四）严格问题线索移交。医疗保障局在监管过程中如发现公办集中供养机构负责人向定点医疗机构介绍推荐病人并收取回扣应及时将相关线索移交给纪检监察部门和卫健局。严格查处涉嫌骗套取医保基金或医疗救助资金的医疗机构或个人，对情节严重的依法依规移交纪检监察部门或司法机关追究法律责任。
五、工作要求
（一）加强宣传引导。各乡镇人民政府、民政局、卫健局、医疗保障局等相关部门和定点医疗机构要切实加大宣传力度，着力提高城乡特困供养人员就医政策的知晓度，确保他们获得必需的社会医疗保障，做到应医尽医，应救尽救，同时要严格按照相关规定积极引导城乡特困供养人员科学合理就医。
（二）规范诊疗服务。各定点医疗机构要准确把握相关政策，收治城乡特困供养人员时要因病施治，科学制定治疗方案，严格执行“四合理”规定，合理诊疗、合理检查、合理用药、合理收费，不得借城乡特困供养人员住院搭车开药，做套餐式不必要的大型检查，行不必要的治疗措施、使用高价耗材或延长住院天数等方式浪费或套取医保基金。同时，要完善自我管控机制，协助做好在院城乡特困供养人员的日常管理。
（三）强化联动协调。县医疗保障局要强化监督管理，定期或不定期对医疗机构收治城乡特困供养人员情况进行核查，依法依规严肃处理。县卫健局要加强对医疗机构的管理教育，严肃处理违反城乡特困供养人员就医管理的医疗机构和责任人员。县民政局要及时提供城乡特困供养人员动态调整信息，督促乡镇（街道）民政所按规定落实城乡特困供养人员住院期间的生活补助、照料护理，配合做好城乡特困供养人员就医管理。各乡镇人民政府要按照属地管理原则，协助做好属地城乡特困供养人员就医管理和服务，确保城乡特困供养人员病有所医、规范治疗。
附件：1.贫困地区县乡医疗机构应治病种目录
2.西充县城乡特困供养人员转诊单
3.西充县城乡特困供养人员转县外就医审批表
4.西充县城乡特困供养人员县外居住备案单
附件1
县级医疗机构应治病种目录
（200种）
一、呼吸系统（15种）
急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性支气管炎、支气管扩张（症）、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼吸衰竭、尘肺、哮喘、肺炎、胸腔积液、胸膜炎、肺水肿、肺脓肿、自发性气胸
二、循环系统（14种）
特发性（原发性）高血压、高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病、慢性缺血性心脏病、心力衰竭、心肌梗塞、心房纤颤和扑动、心律失常、心肌病、急性心肌炎、急性心包炎、静脉炎、下肢静脉曲张
三、风湿免疫疾病（2种）
风湿热、类风湿关节炎
四、内分泌代谢性疾病（6种）
非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病）、维生素Ｄ缺乏病、甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下、痛风
五、传染性疾病（15种）
流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎、流行性感冒、呼吸道结核、急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎（乙型/丙型）、细菌性痢疾、蛔虫病、滴虫病、淋病、麻疹、风疹、水痘、猩红热、带状疱疹
六、消化系统（22种）
食管炎、胃食管反流病、胃炎、胃溃疡、急性胰腺炎、十二指肠球部溃疡、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、胆囊炎、胆石症、消化道出血、功能性消化不良、肠易激综合征、粘连性肠梗阻、肠梗阻、腹膜炎、急性阑尾炎、肛周脓肿、肛瘘、痔
七、泌尿生殖（19种）
肾盂肾炎、急性肾炎综合征、输尿管结石、急性膀胱炎、包皮过长、包茎和嵌顿包茎、尿道炎、前列腺炎、前列腺增生、附睾炎、急性乳腺炎、子宫内膜异位症、子宫内膜炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管炎、女性生殖道息肉、宫颈炎、阴道炎、闭经
八、妊娠、分娩（14种）
单胎顺产、异位妊娠、先兆流产、会阴裂伤、胎儿宫内窘迫、胎位异常、产后出血、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水过少、妊娠期糖尿病、流产、早产、绝育
九、神经系统与脑血管（13种）
短暂性大脑缺血性发作、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血、化脓性脑膜炎、脑出血、脑梗塞、血管性头痛、偏头痛、脑震荡、癫痫、特发性周围性面神经炎、帕金森病、阿尔茨海默病
十、血液系统（5种）
缺铁性贫血、维生素Ｂ12缺乏性贫血、叶酸盐缺乏性贫血、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜
十一、外伤性疾病（6种）
浅表损伤及软组织挫伤、头皮开放性伤口、肺损伤、脾损伤、烧伤、虫咬伤
十二、眼耳鼻喉（20种）
青光眼、视网膜脱离、老年性白内障、结膜炎、角膜炎、睑板腺囊肿、鼓膜穿孔、外耳道炎、中耳炎、梅尼埃（美尼尔）病、鼻出血、鼻窦炎、上颌窦炎、龋(齿)、龈炎、牙髓炎、急性牙周炎、牙面畸形(包括错颌)、急性鼻咽炎、慢性咽喉炎
十三、骨与关节（10种）
外伤性骨折、骨质疏松性骨折、关节脱位、肌腱损伤、腱鞘炎、腱鞘囊肿、腱鞘积液、骨关节炎、粘连性肩关节囊炎、腰椎骨质增生
十四、新生儿疾病（4种）
新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿脐炎、新生儿吸入综合征
十五、精神疾病（5种）
精神分裂症、双相情感障碍、精神发育迟滞所致精神障碍、持久性妄想障碍、抑郁障碍
十六、肿瘤（11种）
乳房良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、甲状腺结节、肺癌、胃恶性肿瘤、原发性肝癌、结直肠癌、肾腺瘤、骨和关节软骨良性肿瘤、良性脂肪样瘤
十七、中毒（5种）
蛇咬伤、一氧化碳中毒、有机磷中毒、酒精中毒、细菌性食物中毒
十八、其他疾病（14种）
皮肤和皮下组织局部感染、接触性皮炎、脂溢性皮炎、寻常性银屑病、瘙痒（症）、荨麻疹、急性淋巴结炎、腹股沟疝、股疝、失血性休克、高原反应、中暑、溺水、电击。
乡镇级医疗机构应治病种目录
（70种）
一、某些传染病和寄生虫病（5种）
细菌性痢疾、水痘、带状疱疹、流行性腮腺炎、蛔虫病
二、肿瘤（4种）
骨和关节软骨良性肿瘤、乳房良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤
三、血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（4种）
缺铁性贫血、维生素Ｂ12缺乏性贫血、叶酸盐缺乏性贫血、特发性血小板减少性紫癜
四、内分泌、营养和代谢疾病（4种）
甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病）、维生素Ｄ缺乏病
五、神经系统疾病（5种）
帕金森病、癫痫、偏头痛、短暂性大脑缺血性发作、特发性周围性面神经炎
六、眼和附器疾病（3种）
睑板腺囊肿、结膜炎、角膜炎
七、耳和乳突疾病（3种）
外耳道炎、中耳炎、梅尼埃（美尼尔）病
八、循环系统疾病（6种）
特发性（原发性）高血压、急性心包炎、急性心肌炎、心房纤颤和扑动、静脉炎、痔
九、呼吸系统疾病（7种）
急性鼻咽炎、急性扁桃体炎、肺炎、急性支气管炎、慢性咽喉炎、慢性阻塞性肺病、哮喘
十、消化系统疾病（10种）
龋(齿)、龈炎、胃溃疡、胃炎、急性阑尾炎、肛瘘、肛周脓肿、腹膜炎、脂肪肝、胆囊炎
十一、皮肤和皮下组织疾病（4种）
急性淋巴结炎、脂溢性皮炎、接触性皮炎、瘙痒（症）
十二、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（2种）
痛风、腱鞘炎
十三、泌尿生殖系统疾病（9种）
输尿管结石、急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、附睾炎、包皮过长、包茎和嵌顿包茎、急性乳腺炎、输卵管炎、宫颈炎
十四、妊娠、分娩和产褥期（4种）
早产、先兆流产、妊娠期糖尿病、单胎顺产
附件2
西充县城乡特困供养人员转诊单
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 联系方式 | ||||||
家庭住址 | 身份证号 | ||||||||
人员类别 | 参保类型 | ||||||||
转至医疗机构（名称） | 医疗机构等级 | ||||||||
诊断情况及转诊原因 | 转诊医生签字： 联系电话： 年 月 日 | ||||||||
转诊医疗机构（主要负责人）意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | ||||||||
乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | 乡镇（街道）民政所意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | ||||||
附件3
西充县城乡特困供养人员转县外就医审批表
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 联系方式 | ||||
家庭住址 | 身份证号 | ||||||
人员类别 | 参保类型 | ||||||
转至医疗机构（名称） | 医疗机构等级 | ||||||
诊断情况及转诊原因 | 转诊医生签字： 联系电话： 年 月 日 | ||||||
县级公立医疗机构意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | ||||||
县医疗保障中心意见 | 签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||
附件4
西充县城乡特困供养人员县外居住备案单
姓名 | 性别 | 年龄 | 联系方式 | ||||||
家庭住址 | 身份证号 | ||||||||
人员类别 | 参保类型 | ||||||||
备案县外 居住地址 | 省（自治区、直辖市） 市（州） 县（市、区） 街道 号 | ||||||||
备案县外 居住开始 时间 | 县外居住开始时间： 年 月 日。 | ||||||||
乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | 乡镇（街道）民政所意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | ||||||
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