西充县“五元覆盖”搭建医保服务连心桥
西充县以开展医疗保障“服务年”三年行动为契机，创新“五元覆盖法”，扎实开展五大惠民利民工程和四项规范提升行动，积极推进全县医保服务便捷化、标准化、规范化运行。
一、建机制、促联动，做好民生医保联络员。一是健全平台服务机制。建立县、乡镇（街道）、村（社区）三级医保服务体系，全县共建立定点医疗机构医保服务站点38个，乡镇医保服务站点23个，村（社区）医保服务站点295个，下沉17项医保服务事项到乡镇（街道）、下沉6项到村（社区），以“15分钟医保服务圈”为目标，实现层层有机构，村村有人员。二是坚持领导包片全覆盖。组建6个医保服务乡镇（街道）小组，由局班子成员牵头，中层干部任组长，全年对全县乡镇（街道）进行工作指导和督导，并将各乡镇（街道）医保工作实绩纳入班子成员和中层干部个人年度目标考核内容，全面加强组织领导，压紧压实全局上下工作责任。三是密织医保服务网。将全县医疗保障工作纳入县、乡镇、村（社区）网格化服务管理工作体系，以网格为基础，以信息化为依托，健全制度、整合资源，形成合力，坚持“线上＋线下”、“系统＋终端”相结合，实现网格员利用网格化服务管理系统开展医保服务工作，打通为民服务最后“一厘米”。
二、送政策、真为民，做好民生医保宣传员。一是多渠道，多形式，贴心宣传。根据不同参保受众群体的特点，定期通过电视、网络媒体、微信公众号等渠道采用公告通知、政策问答、业务答疑等灵活多样的形式，用群众听得懂的语言，用群众能接受的方式，开展内容丰富的城乡居民医疗保险宣传工作，有效提高广大群众对城乡居民医疗保险参保的认知度、支持度、配合度。二是强学习、提素养，用心宣传。结合医保政策更新每月开展一次医保大讲堂，引导医保经办人员加强思想淬炼、提升专业素养，为人民群众办实事、解难题、做好事，落实医保惠民政策见真效、显成效、出实效。三是送服务，广覆盖，暖心宣传。围绕参保群众关切问题结合医保政策更新，开展“送政策解民忧，送服务暖民心”活动进机关、企业、学校、医院、村（社区），现场解答群众政策咨询，不断提升群众医保政策知晓率。
三、创品牌、树形象，做好民生医保服务员。一是创建优质服务品牌。以“经办树形象、医保大讲堂、业务大练兵”等形式开展培训，不断提升医保队伍经办人员的业务素质能力，建立标准化经办服务体系，坚持“民生为本，服务至上”的理念，积极开展“创先争优示范岗”、“医保服务之星”等活动，不断增强窗口经办人员的责任意识、服务精神，最大限度提升医保服务能力。二是创建高效服务品牌。全面梳理服务事项，实行医保经办事项名称、申报材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”，取消周期审批，若无病情变化，确保一次审批，终生有效。实行异地就医备案全域通办，提倡网上办、电话办、邮寄办，积极推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，强化技术手段，让信息多跑路，群众少跑腿，三是创建暖心服务品牌。针对参保群众不同需求，扎实开展暖心医保服务，在县政务服务大厅和乡镇（街道）便民服务中心设置“医税”服务专窗，联合办理参保和缴费、信息变更等事项，方便群众医保事项“便捷办”。积极创建医银网点。积极探索“医保社区顾问”试点。为参保群众提供医保政策咨询、门诊慢特病、门诊统筹及“两病”结算、医疗救助申报等服务，群众满意度效果显著。在县域内龙头企业推行“医保驿站”和“医保驻企专员”为企业提供“点对点”服务，助力企业发展。
四、强建设、重示范，做好民生医保指导员。一是强力推进智慧医保建设。县医保局坚持目标导向，强化“四方合作”，协同各乡镇（街道）、医疗机构、银行着力信息化基础建设，强化技术手段，提升信息化应用水平，努力完成移动支付平台、电子处方流转上线，以群众感受化为目标，推进信息化便民服务，实现医保服务事项全程网办率达%85，医保服务事项窗口可办率达100%。二是全力打造医保服务示范点。县医保局以全省医疗保障服务示范点创建为良机，致力于医保服务全面提档升级，积极打造全省“医疗机构”、“服务窗口”“基层服务”三个医保服务示范点，全力打造“服务质量最优”、“提供材料最少”、“办事时间最短、“办事流程最简”医保服务示范点，进一步提升医疗保障服务标准化、规范化、便捷化水平。三是深入推进支付方式改革。健全服务“三医”协调治理机制。充分发挥医保在三医联动中的基础性作用，深化支付方式改革，加快医疗服务价格改革，持续扩大药械集采覆盖面，落实药械集采结余留用资金，统筹增强医保正向管控和激励作用，积极支持重点特色专科、中医优势专科发展，推动医疗服务规范化、高质量发展，努力实现群众得实惠、医院得发展、基金得安全。
五、聚合力、严监管，做好民生医保监督员。一是强化医保基金监管体系建设。建立县委政府打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，由县委常委、政法委书记担任召集人，医保、卫健、市监、财政、审计、公安等部门作为联席会议成员，细化各联席会议成员的职能职责，将打击欺诈骗保工作纳入平安西充建设年度目标考核重要内容，形成医保基金监管各部门信息互通、数据共享、协作联动、齐抓共管的良好氛围。二是织密医保基金监管防护网络。强化医保智能监控和大数据监管应用，加强对医疗机构医保基金使用行为的实时动态跟踪，构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程模式，及时发现问题并督促整改。每年对全县医药机构开展两轮全覆盖的监督检查并采取“三不”（不定时间、不定地点、不预通知）的方式，联合卫健、市监等部门开展联合执法专项监督检查，严肃查处违法违规问题。及时向公安、纪委移交严重问题线索，形成强大震摄。2023年，监督检查发现问题48个，处理定点医药机构数191家，解除定点医药机构医保服务协议2家，暂停定点医药机构医保服务协议1家，拒付和追回违规基金620.7568 万元。三是提升医保基金监管工作水平。成立医保基金监管行政处罚案件审查委员会，确保监管依法依规、公平公正。聘请63名社会监督员，组建医保基金监管专家库，吸纳医保网格员参与监督，完善举报奖励制度，形成齐抓共管局面。建立“黑名单”、信用修复制度，落实守信联合激励和失信联合惩戒机制等举措，加大对违法失信行为的惩戒和打击力度，构建以信用考核为基础的医保基金新型社会监督体系，努力营造“诚信医保、人人有责”的社会氛围。
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