西充县医疗保障局曝光案例
案件1：2023年西充县医疗保障局关于国家局下发风险线索核查西充府南医院,通过抽查同进同出的住院病员病历和费用清单审核发现违规行为，涉及医保基金共2956.62元,依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金2956.62元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金2956.62元已全部追回基金账户。
案件2：2023年西充县医疗保障局关于国家局下发风险线索核查西充益民医院,通过抽查同进同出的住院病员病历和费用清单审核发现违规行为，涉及医保基金共112862.5元,依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金112862.5元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金112862.5元已全部追回基金账户。
案件3：2023年西充县医疗保障局关于国家局下发风险线索核查西充县义兴中心卫生院,通过抽查同进同出的住院病员病历和费用清单审核发现违规行为，涉及医保基金共1706.06元,依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金1706.5元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金1706.5元已全部追回基金账户。
案件4：2023年西充县医疗保障局关于国家局下发风险线索核查西充县太平中心卫生院,通过抽查同进同出的住院病员病历和费用清单审核发现违规行为，涉及医保基金共5906.97元,依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金5906.97元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金5906.97元已全部追回基金账户。
案件5：2023年西充县医疗保障局关于国家局下发风险线索核查西充县中医医院,通过抽查同进同出的住院病员病历和费用清单审核发现违规行为，涉及医保基金共3159.51元,依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金3159.51元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金3159.51元已全部追回基金账户。
案件6：2023年西充县医疗保障局关于国家局下发风险线索核查西充县人民医院,通过抽查同进同出的住院病员病历和费用清单审核发现违规行为，涉及医保基金共188元,依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金188元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金188元已全部追回基金账户。
案件7：西充县医疗保障局2023年度对西充仁爱精神病医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共98418元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金98418元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金98418元已全部追回基金账户。
案件8：西充县医疗保障局2023年度对西充养康康复医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共184492.69元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金184492.69元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金184492.69元已全部追回基金账户。
案件9：西充县医疗保障局2023年度对西充仁安医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共257514.21元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金257514.21元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金257514.21元已全部追回基金账户。
案件10：西充县医疗保障局2023年度对西充盛泰医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共37773元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金37773元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金37773元已全部追回基金账户。
案件11：西充县医疗保障局2023年度对西充华联医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现7天内同诊断或不同主诊断但主治疗相同的住院员6人违规行为，涉及医保基金共25619.89元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金25619.89元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金25619.89元已全部追回基金账户。
案件12：西充县医疗保障局2023年度对西充府南医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共259105.66元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金259105.66元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金259105.66元已全部追回基金账户。
案件13：西充县医疗保障局2023年度对西充华联医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共4500元。依据《南充市医疗保障局〈关于规范对定点医疗机构医保服务行为监管有关问题〉的通知》西医保办〔2019〕33号文件“二、加强对定点医疗机构的住院监管 (三)定点医疗机构应严格把控住院病人入院指征，严格请假制度，否则医保基金拒付相关费用，对未执行当日医保住院病人请假离院率不高于5%(二、三级)10%(一级)规定的，每超出1人拒付费用500元。”的规定。处理结果:1、追回（拒付）违规基金4500元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金4500元已全部追回基金账户。
案件14：西充县医疗保障局2023年度对西充青狮医院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共111.43元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金111.43元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金111.43元已全部追回基金账户。
案件15：西充县医疗保障局2023年度对西充县义兴中心卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共912.79元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金912.79元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金912.79元已全部追回基金账户。
案件16：西充县医疗保障局2023年度对西充县双凤中心卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共8750元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金8750元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金8750元已全部追回基金账户。
案件17：西充县医疗保障局2023年度对西充车龙乡卫生院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共50元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金50元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金50元已全部追回基金账户。
案件18：西充县医疗保障局2023年度对西充县凤鸣镇卫生院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共1115.30元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金1115.30元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金1115.30元已全部追回基金账户。
案件19：西充县医疗保障局2023年度对西充县关文镇卫生院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共115.24元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金115.24元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金115.24元已全部追回基金账户。
案件20：西充县医疗保障局2023年度对西充县罐垭乡卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共329.87元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金329.87元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金329.87元已全部追回基金账户。
案件21：西充县医疗保障局2023年度对西充县城北新区卫生服务中心进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共4764.9元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金4764.9元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金4764.9元已全部追回基金账户。
案件22：西充县医疗保障局2023年度对西充县古楼镇卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共148.58元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金148.58元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金148.58元已全部追回基金账户。
案件23：西充县医疗保障局2023年度对西充县常林卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共1539.63元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金1539.63元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金1539.63元已全部追回基金账户。
案件24：西充县医疗保障局2023年度对西充县高院卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共1122元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金1122元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金1122元已全部追回基金账户。
案件25：西充县医疗保障局2023年度对西充县大全镇卫生院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共316.43元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金316.43元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金316.43元已全部追回基金账户。
案件26：西充县医疗保障局2023年度对西充县仁和镇卫生院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共633.3元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金633.3元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金633.3元已全部追回基金账户。
案件27：西充县医疗保障局2023年度对西充县莲池卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共272元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金272元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金272元已全部追回基金账户。
案件28：西充县医疗保障局2023年度对西充县占山卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共557.26元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金557.26元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金557.26元已全部追回基金账户。
案件29：西充县医疗保障局2023年度对西充县祥龙乡卫生院进行监督检查，通过抽住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共50元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金50元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金50元已全部追回基金账户。
案件30：西充县医疗保障局2023年度对西充县南充友爱康医院西充县分院进行监督检查，通过抽取住院病员病历和费用清单审核，发现违规行为，涉及医保基金共19227元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金19227元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金19227元已全部追回基金账户。
案例31：2022年11月9日，四川省飞行检查组和西充县医疗保障局对四川省西充四季医药堂和美春天店从2021年1月1日至2022年11月9日期间的医保基金情况开展专项检查。检查组通过大数据分析、现场核查等方式发现，该店存在未开处方单销售处方药、部分药品有医保结算数据但无销售结算数据等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金5012.2元。依据《南充市基本医疗保险定点零售药店（社区卫生服务站、诊所）服务协议》，处理结果如下:1、追回（拒付）该店违法违规使用的医保基金5012.2元;2、责令该店限期整改;3、在县域范围内通报批评。目前，损失的医保基金5012.2元已全部追回基金账户。
案例32：西充县医疗保障局通过监督检查和大数据分析发现西充县华联医院存在住院病员分解住院、七天内同主诊断同治疗入院违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，处理结果：1、追回（拒付）违规基金11888.71元。2、决定处1倍行政处罚金额共11888.71元。目前，损失的医保基金11888.71元已全部追回基金账户，行政罚款11888.71元已全部上缴。
案例33：西充县医疗保障局通过监督检查和大数据分析发现西充县康桥医院存在住院病员分解住院、七天内同主诊断同治疗入院违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，处理结果：1、追回（拒付）违规基金138254.33元。2、决定处1倍行政处罚金额共138254.33元。目前，损失的医保基金138254.33元已全部追回基金账户，行政罚款138254.33元已全部上缴。
案例34：西充县医疗保障局通过监督检查和大数据分析发现西充县华联医院存在住院病员分解住院、七天内同主诊断同治疗入院违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，处理结果：1、追回（拒付）违规基金11888.71元。2、决定处1倍行政处罚金额共11888.71元。目前，损失的医保基金11888.71元已全部追回基金账户，行政罚款11888.71元已全部上缴。
案例35：西充县医疗保障局通过监督检查和大数据分析发现西充县府南医院存在住院病员分解住院、七天内同主诊断同治疗入院违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，处理结果：1、追回（拒付）违规基金220683.83元。2、决定处1倍行政处罚金额共220683.83元。目前，损失的医保基金220683.83元已全部追回基金账户，行政罚款220683.83元已全部上缴。
案例36：西充县医疗保障局通过监督检查和大数据分析发现西充县仁安医院存在住院病员分解住院、七天内同主诊断同治疗入院违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，处理结果：1、追回（拒付）违规基金59146.26元。2、决定处1倍行政处罚金额共59146.26元。目前，损失的医保基金59146.26元已全部追回基金账户，行政罚款59146.26元已全部上缴。
案件37：西充县医疗保障局2023年度对西充康桥医院进行监督检查，通过大数据筛查和抽取住院病员病历及费用清单审核，发现违规行为涉及医保基金共356611.78元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金356611.78元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金356611.78元，已全部追回基金账户。
案件38：西充县医疗保障局2023年度对西充县车龙乡卫生院进行监督检查，通过大数据筛查和抽住院病员病历及费用清单审核发现违规行为涉及医保基金共15.6元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金15.6元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金15.6元已全部追回基金账户。
案件39：西充县医疗保障局2023年度对西充县晋城卫生院进行监督检查，通过大数据筛查和抽住院病员病历及费用清单审核，发现违规行为涉及医保基金共1505.12元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金1505.12元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金1505.12元已全部追回基金账户。
案件40：西充县医疗保障局2023年度对西充县凤鸣镇卫生院进行监督检查，通过大数据筛查和抽取住院病员病历及费用清单审核，发现违规行为涉及医保基金共108.6元。依据《南充市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《南充市医疗服务项目价格》相关规定，处理结果:1、追回（拒付）违规基金108.6元。2、责令医院立即整改。目前，损失的医保基金108.6元已全部追回基金账户。
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